Dag dokter kan u wat meer over uzelf vertellen?

Dag Ellen, ik ben Michiel Van Parys, orthopedisch chirurg verbonden aan het Jan Palfijn ziekenhuis in Gent. In 2021 ging ik er van start als orthopedist om het team te versterken met mijn kennis in de schouder-, elleboog- en handpathologie. Na mijn opleiding aan de universiteit Gent heb ik mij middels verschillende fellowships in binnen- en buitenland nog verder bekwaamd in de wereld van schouder- elleboog- en handproblemen.

De elleboogpathologie heeft me steeds zeer geboeid en de elleboog is nog altijd een onderbelicht gewricht. Tijdens mijn fellowship had ik het geluk te mogen meevolgen bij professor van Riet, een wereldautoriteit binnen de ‘elleboogwereld’. Maar ik kan je verzekeren dat daardoor een hele wereld open ging voor mij: onbekend wás onbemind.

U zegt onderbelicht, wat bedoelt u?

Gedurende decennia werden de aandoeningen van de elleboog eerder stiefmoederlijk behandeld. De elleboog is immers een zeer complex gewricht waarbij kleine letsels soms al heel verstrekkende gevolgen kunnen hebben voor de functie. Aangezien de kennis van de elleboog gelimiteerd was werd vaak niet meer dan de klassieke aandoeningen zoals tennis-, golfelleboog of artrose gediagnosticeerd. De laatste jaren wordt de elleboogpathologie beter beschreven, genuanceerd, onderzocht en gedocumenteerd. Want naast spieren en zenuwen kunnen ook ligamenten en het kapsel veelvuldig de oorzaak zijn van ellebooglast.

Als er steeds meer aandoeningen ‘ontdekt’ worden, kunnen we besluiten dat er dan ook vaker nood is aan operatief ingrijpen?

Ja en nee. Neen, niet in die zin dat chirurgen vandaag sneller naar het mes grijpen bij een bepaalde aandoening ten opzichte van vroeger. Ook al zijn we opgeleid als chirurgen, dat betekent niet dat we alles onmiddellijk opereren. De kunst blijft steeds die patiënt te selecteren die baat heeft bij chirurgie en te onderscheiden van de patiënt die geen chirurgie nodig heeft.

Anderzijds is het antwoord ja. Samen met de toename van de kennis over de elleboog en zijn pathologie zijn ook nieuwe operatietechnieken ontwikkeld. Zo denk ik maar aan de artroscopie (kijkoperatie) die het mogelijk maakt om met enkele kleine gaatjes in de elleboog losse stukjes bot of kraakbeen, ontstekings- of littekenweefsel te verwijderen. Maar evengoed kraakbeenletsels kunnen behandeld worden op deze manier.

Ik kom even terug op de incrementele kennis over de elleboog. Kan u daar een relevant voorbeeld van geven?

Als eenvoudig maar veelvuldig voorkomend probleem kunnen we de pijn aan de buitenzijde van de elleboog nemen. Al te vaak werd er vroeger vanuit gegaan dat het ‘weer eens’ die vervelende tenniselleboog is. In de meeste gevallen klopt dit ook, maar niet altijd. Het is zeer belangrijk het onderscheid te maken met bijvoorbeeld het plicasyndroom of het radiaal tunnelsyndroom. Het eerste is een aandoening van het gewrichtskapsel, het tweede is een inklemming van een zenuw. Beide zaken zijn gesitueerd aan de buitenkant van de elleboog. Alle twee geven ze pijn aan de buitenkant van de elleboog maar de symptomen zijn subtiel verschillend van de tenniselleboog en vragen dan ook een andere behandeling. Maar evengoed kan het elleboogartrose zijn aan de buitenkant (het zogenoemd radiocapitellair gewricht) die nóg een andere aanpak vergt afhankelijk van de ernst. Om nog maar voorbij te gaan aan de gelijkenis met milde instabiliteit van de elleboog aan de buitenkant. De buitenkant van de elleboog is een klein maar zeer boeiend gebied met diverse en soms heel erg subtiel verschillende aandoeningen. Maar daar ligt net het aspect dat ik zo interessant vind.

Interessant klinkt het zeker al die mogelijke aandoeningen. Maar laten we terugkeren naar een van de meest gestelde diagnoses in de doorsnee huisartsen- en kinepraktijk: de tenniselleboog. Kan je daar iets over zeggen?

Jazeker, meer dan zomaar ‘iets’, ik kan er zeer lang over uitweiden als je wil (lacht). Gezien de hoge prevalentie is daar ook al massa’s literatuur over geschreven. Ongeveer 1 tot 3% van de volwassen bevolking heeft er jaarlijks last van. Van die groep is ongeveer 16% niet in staat te werken. Dit geeft een aanzienlijke belasting op economisch vlak, gezien het voornamelijk voorkomt bij de werkende bevolking, namelijk personen tussen 30 en 50 jaar oud en dat meestal aan de dominante zijde.
De tenniselleboog is een overbelastingsletsel van de pezen aan de buitenkant van de elleboog en komt vaak voor bij mensen die veel repetitieve bewegingen met de pols moeten maken zoals manuele arbeiders of kantoormedewerkers. Een leuk weetje is dat ongeveer 50% van de tennisspelers vroeg of laat te maken krijgt met een tenniselleboog. Hoewel ik de laatste tijd eerder een shift zie naar padelspelers die dit ontwikkelen. Echter zijn deze sporters een minderheid binnen mijn patiëntenpopulatie met een tenniselleboog, het merendeel heeft nog nooit een tennisracket vast gehad.

Hoe stelt u de diagnose van een tenniselleboog?

De diagnose is in eerste instantie klinisch. Een echo en RX kunnen enerzijds de pathologie bevestigen maar anderzijds ook andere zaken die erop lijken uitsluiten en zijn dus slechts een hulpmiddel. Maar ik vraag ze zo goed als altijd aan omdat we bij tenniselleboog voor een lange behandeling staan en maar beter 100% zeker zijn van de diagnose.

Door middel van een gericht klinisch onderzoek en een goede kennis van anatomie kan je de tenniselleboog goed onderscheiden van de gelijkaardige diagnoses. Het verschil met een radiaal tunnelsyndroom is dat de pijn meer distaal wordt aangegeven in de voorarm. En bij het plicasyndroom zit de pijn net iets meer achteraan de elleboog in vergelijking met de tenniselleboogklachten. Maar het vergt wel enige alertheid en degelijke kennis van zaken tijdens het klinisch onderzoek om alle mogelijke gelijkaardige aandoeningen van elkaar te onderscheiden.

Wat zijn de behandelingsmogelijkheden voor een tenniselleboog?

Bij de behandeling van de tenniselleboog zijn we in eerste instantie aangewezen op een conservatieve, niet-operatieve aanpak. Ondanks het feit dat de diagnose tenniselleboog al lang gekend is, is er op vlak van het ziekteverloop, spijtig genoeg, nog geen baanbrekende evolutie geweest. Het blijft dus zoeken naar de behandeling die het verloop van de aandoening kan inkorten. We spreken hier immers snel over 6 maanden tijd tot resolutie van de klachten, hoewel na deze periode 20% van de patiënten nog steeds klachten overhoudt. En bij de helft van die patiënten bestaan de klachten na 1 jaar nog steeds.

Wat houdt de behandeling van de tenniselleboog dan praktisch in?

Zoals gezegd loont het nog steeds te starten met een conservatieve aanpak. Ik zie de patiënt vaak nadat hij of zij in de eerste lijn reeds een behandeling is gestart met toch blijvende pijn of last. De patiënt heeft dan vaak relatieve rust, ijsapplicatie en kinesitherapie reeds geprobeerd op advies van de huisarts. Aangekomen bij mij begin ik meestal, na een bevestigend klinisch onderzoek, met het informeren en uitleggen wat de diagnose exact inhoudt. Het is superbelangrijk dat de patiënt weet dat het iets is waar hij sowieso een tijdje mee zal sukkelen. Het is aan mij om in dit geval de ‘snelste’ weg naar een oplossing van de klacht te vinden.

De bedoeling is om op verschillende manieren de peesontsteking te tackelen. Een goede brace kan de pijn al op de meest acute momenten temperen. Bovendien is het bewezen dat regelmatig (paar maal per dag) stretchen ook voordelig is voor de peesheling. Lokale injecties behoren ook tot de mogelijkheden. De meest recente evolutie hierin is het feit dat er meer en meer wordt afgezien van corticoid (‘cortisone’ in de volksmond) infiltratie wegens de bijwerkingen én het feit dat de patiënt vaak hervalt in zijn oud klachtenpatroon na een pijnvrije periode. De cortisone zet het helingsproces als het ware op pauze om daarna in alle hevigheid weer te hervatten. Plaatjesrijk plasma (PRP) biedt hierbij een alternatief. Het is een vernieuwende techniek die voortspruit uit de sportwereld en is gebaseerd op het herstel van de peesontsteking. Een deel van de patiënt zijn eigen bloed, het plasma, wordt geïnjecteerd in de ontstoken pees. Het zijn de stamcellen en groeifactoren die dan zorgen voor het lokale helingsproces. De zeer trage peesheling wordt als het ware versneld maar ook hier dient zeker 4 tot 6 weken geduld uitgeoefend te worden. De resultaten van de studies zijn nog niet eensluidend maar wijzen mild in het voordeel voor PRP. Maar het is zeer zeker een veilige procedure met een bijzonder kleine kans op allergische reacties en dat zonder de bijwerkingen van cortisone.

Het is een veilige procedure, maar is er dan geen enkel nadeel aan PRP?

Allergische reacties (op een deel van het bloed van de patiënt zelf) zijn nog nooit beschreven. De kans op infectie is bijzonder klein, maar uiteraard nooit nul. Wel levert de injectie op het moment zelf een lokale zwelling of pijn op. Maar een van de grootste ‘nadelen’ of barrières voor de patiënt is het feit dat PRP niet vergoed wordt door het RIZIV.

Met al die mogelijke conservatieve behandelingsmogelijkheden zou je kunnen denken dat er geen operaties meer nodig zijn, maar dat is niet het geval, toch?

Klopt, slechts minder dan 10% van de patiënten heeft nood aan een ingreep omdat de klachten niet verdwenen zijn naar aanleiding van de niet-operatieve aanpak. Daarbij benadruk ik nogmaals dat het belangrijk is de patiënt te informeren dat het ‘natuurlijk’ verloop van een tenniselleboog één is die vanzelf uitdooft. Te snel opereren zou betekenen dat ik patiënten opereer die ook vanzelf van hun klachten verlost zouden zijn. Bovendien is het belangrijk te weten dat ook na de ingreep 3 maanden dient gerekend te worden tot een volledig herstel. Nog een reden te meer dus om alles in te zetten op de andere manieren van behandeling.

Tot slot, hoe ziet u de toekomst van de elleboogbehandelingen?

Ik verwacht veel van de regeneratieve geneeskunde waar PRP een voorbeeld van is. Zo kunnen er duurzamere oplossingen worden aangeboden aan de patiënt in tegenstelling tot de symptomatische behandelingen die nu de basis vormen van de therapie. En ten tweede denk ik dat de weg van de minimaal invasieve geneeskunde nog verder zal uitbreiden. De klassieke artroscopie wordt nu al vaak gebruikt voor bepaalde aandoeningen. Hoe kleiner de schade is die de chirurg, noodzakelijkerwijs aanbrengt, hoe vlotter het herstel.

Bedankt voor uw tijd en interessante uitleg.

Graag gedaan

Meer weten: neem gerust een kijkje op www.drvanparys.be

of neem contact op met

ellen.schatteman@believe-med.be